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Si es importante prever las pautas de actuación médica, de enfermería y de seguimiento farmacoterapéutico por parte del farmacéutico para la intensificación de las dosis, no lo es menos programar las modificaciones del tratamiento necesarias ante procesos intercurrentes agudos click pueden provocar un cierto grado de deshidratación o dificultades en la ingesta síndromes febriles, vómitos, diarreas, etc.

Sección 1.

Estos procesos pueden hacer inseguro el tratamiento habitual del paciente y obligar a su modificación urgente Finalmente, puede ser necesaria la insulinización o la triple terapia si el grado de control del paciente lo hace recomendable.

Por este motivo, la SED aconseja desde el inicio asociar metformina de forma concomitante en la mayoría de los pacientes 15, Como alternativas al tratamiento con metformina, en caso de contraindicación o intolerancia, se proponen las siguientes:. Primera alternativa: sulfonilureas.

11.- Algoritmo terapéutico

Algunos estudios indican que las sulfonilureas inducen el fallo secundario de la célula beta antes que la metformina o que las glitazonas Se asocian también a un incremento de kg de peso 22, Algunas guías no las recomiendan en este escalón terapéutico.

Segunda alternativa: inhibidores de la DPP Presentan claras ventajas para su utilización en este escalón terapéutico como alternativa a la metformina si ésta no se tolera.

Comportan un mínimo riesgo de hipoglucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso del paciente 24, Hoy por hoy, las principales limitaciones para su uso se basan en la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y seguridad a largo plazo, así como en su elevado precio. Tercera alternativa: glinidas.

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La opción en este escalón es la repaglinida En principio adolece de las mismas limitaciones que las sulfonilureas, si bien, por sus características y forma de administración, puede ser superior en pacientes con irregularidades en la dieta y en la actividad física 31, Cuarta alternativa: tiazolidindionas o glitazonas.

Entre los posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso, la aparición de edemas, anemia, fracturas e insuficiencia cardíaca en algunos grupos de pacienteslo que ha limitado sus indicaciones.

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Quinta alternativa: inhibidores de las disacaridasas. Poseen menos potencia que los citados hasta ahora y, en monoterapia, no se asocian a hipoglucemias.

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Su mayor limitación es la intolerancia intestinal, que obliga a suspender el tratamiento en un porcentaje elevado de pacientes Se han comercializado dos preparados: acarbosa y miglitol. Sexta alternativa: insulina basal.

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Sulfonilureas y glinidas. En cuanto al riesgo de hipoglucemia e incremento de peso, pueden considerarse superponibles, con una potencia inferior a la de nateglinida 53 y bastante similar a la de repaglinida Inhibidores de la DPP Presentan ventajas evidentes frente a las sulfonilureas y glinidas: el bajo riesgo de hipoglucemias y su neutralidad en el peso 55, Aun así, se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en la evolución de la diabetes y sus complicaciones.

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Su potencia no parece ser inferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reducción de la HbA 1c 57, Agonistas del receptor de GLP En los estudios publicados, a corto plazo, se ha demostrado que mejoran el control glucémico, sobre todo la glucemia posprandial, y en parte también la glucemia basal Insulina basal.

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Se agregó una breve sección sobre dispositivos médicos para perder peso, que actualmente no se recomiendan debido a los datos limitados en personas con diabetes.

Sección 9.

Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico. Se agregó una nueva sección sobre la técnica de inyección de insulina, enfatizando la importancia de la técnica para la dosificación adecuada de insulina y evitar complicaciones lipodistrofia, etc.

La sección sobre tratamientos farmacológicos sin insulina para la diabetes tipo 1 se abrevió, ya que generalmente no se recomiendan.

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La metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2 a menos que haya contraindicaciones. La metformina es eficaz y segura, es barata y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la muerte.

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En comparación con las sulfonilureas, la metformina como tratamiento de primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular.

Los principales efectos secundarios de la metformina son la intolerancia gastrointestinal debido a la hinchazón, las molestias abdominales y la diarrea. En pacientes con contraindicaciones o intolerancia a la metformina, la terapia inicial debe basarse en factores del paciente; considere una droga de otra clase.

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Se agregó texto adicional para reconocer la insuficiencia cardíaca como un tipo importante de enfermedad cardiovascular en personas con diabetes para tener en cuenta al determinar la atención óptima de la diabetes. Las click de presión arterial se modificaron para enfatizar la importancia de la individualización de los objetivos en función del riesgo cardiovascular.

Se incluyó una discusión sobre el uso apropiado de la calculadora de riesgo ASCVD, y se modificaron las recomendaciones para incluir la evaluación del riesgo ASCVD a 10 años como parte de la evaluación general del riesgo y para determinar los enfoques de tratamiento óptimo.

La recomendación y el texto sobre el uso de la aspirina en la prevención primaria se actualizaron con nuevos algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1.

Para la alineación con el informe de consenso ADA-EASD, se agregaron dos recomendaciones para el uso de medicamentos que han demostrado un beneficio cardiovascular algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1 personas con ASCVD, con y sin insuficiencia cardíaca. Para alinearse con el informe de consenso de ADA-EASD, se agregó una recomendación para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica para considerar agentes con beneficios comprobados con respecto a los resultados renales.

La recomendación sobre el uso de la telemedicina en el cribado de la retina se modificó para reconocer la utilidad de este enfoque, siempre que se realicen las referencias adecuadas para un examen ocular completo.

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La sección de gastroparesia incluye una discusión de algunas modalidades de tratamiento adicionales. Así, por ejemplo, si predomina la hiperglucemia basal y el paciente estaba tratado con sulfonilureas SUpuede añadirse metformina MET ; en cambio, si el paciente sigue tratamiento con MET y el mal algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1 es a expensas de picos hiperglucémicos posprandiales, debería añadirse un secretagogo o un inhibidor de las alfa-glucosidasas; d se recomienda iniciar el tratamiento insulínico en monodosis nocturna.

A mediados de los años cincuenta se desarrollaron las primeras sulfonilureas SU para uso comercial carbutamida y tolbutamiday a mediados de los sesenta ya existían cuatro SU en el mercado tolbutamida, acetohexamida, tolazamida y clorpropamidaque actualmente se conocen como SU de primera generación.

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A finales de los años sesenta se introdujeron las SU de segunda generación glibenclamida, glipicida, gliquidona y gliclacida. En se publicaron los resultados del University Group Diabetes Program UGDP 16donde se concluía que la tolbutamida era ineficaz en el tratamiento de la diabetes y que aumentaba la mortalidad cardiovascular.

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Este estudio tuvo una gran repercusión no sólo en EE. Sin embargo, dado que los resultados del UGDP fueron objeto de numerosas críticas metodológicas 17y ante la evidencia de su efectividad clínica, en la Sociedad Americana de Diabetes decidió poner fin a las restricciones para el uso de las SU y desde existen en el mercado de EE.

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Mecanismo de acción. Así pues, para que las SU puedan ejercer su acción es necesaria la presencia de una masa crítica de células beta con capacidad insulinosecretora.

La unión a estos receptores inhibe la apertura de los canales de potasio ATP-sensibles y evita la salida de potasio de la célula, desencadenando la despolarización de la membrana celular.

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En el corazón y en todo el sistema cardiovascular también existen receptores de SU y canales de potasio ATP-sensibles que ejercen un importante papel cardioprotector contra la isquemia y su cierre por las SU podría contribuir a la isquemia Farmacología clínica. Las SU difieren en su potencia, duración de acción, metabolismo, efectos indeseables y otras propiedades farmacológicas En la tabla 3 se resumen algunas de las principales características farmacológicas de las SU.

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Efectos indeseables. La tolbutamida y el glimepiride se han recomendado en los ancianos por el menor riesgo de hipoglucemias graves.

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Cuando se obtiene una respuesta adecuada debería revisarse la posibilidad de reducir las dosis y, en caso de precisar dosis bajas, es probable que se consiga también un buen control sólo con dieta.

Tampoco deben prescribirse durante el embarazo y la lactancia debido a algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1 capacidad de atravesar la barrera placentaria y de secretarse por la leche materna.

Así, en situaciones tales como el infarto agudo de miocardio IAMtraumatismos graves o procesos infecciosos de read article importancia, es preferible pasar a tratamiento insulínico y valorar el paso de nuevo a tratamiento con SU una vez superado el período de estrés.

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La presencia de hepatopatía es una contraindicación relativa. La mayoría de las SU son metabolizadas por el hígado en compuestos con escasa o nula actividad. La insuficiencia renal resulta en una disminución de la eliminación de las SU y sus metabolitos, prolonga su acción y aumenta el riesgo de hipoglucemias.

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Por consiguiente, no se recomienda su uso en los pacientes con esta enfermedad. Tal como se ha mencionado antes, la gliquidona, de preponderante eliminación biliar, podría ser una alternativa en caso de insuficiencia renal moderada siempre que se cumplan de forma estricta los objetivos terapéuticos; en caso contrario, debería pasarse de inmediato a tratamiento insulínico La repaglinida y la nateglinida son nuevos secretagogos que se caracterizan por tener una acción selectiva sobre la primera fase de la insulinosecreción.

Esto es especialmente importante para evitar las hipoglucemias nocturnas.

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Su acción liberadora de insulina comienza dentro de los primeros 30 min de su administración y su efecto desaparece en aproximadamente 4 h. Por tanto, debe tomarse unos min antes de la ingesta y es fundamental coordinar su administración con el horario de las comidas.

Este ajuste reduce la probabilidad de hipoglucemia cuando las comidas no se ingieren o se retrasan, un hecho que contrasta con el tratamiento convencional con SU Por consiguiente, el tiempo de espera preprandial es menor, al igual que las posibles crisis hipoglucémicas tardías Aunque la experiencia es limitada, se ha demostrado que es eficaz a dosis entre mg, antes de cada comida, check this out se obtiene una mejor algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1 dosis-respuesta con mg 34, Los antecedentes históricos de las biguanidas se remontan a la Edad Media, cuando la leguminosa Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1 officinaliscuyo principio activo era la galegina o guanidina, se empleó para el tratamiento de la diabetes mellitus Sin embargo, no fue hasta cuando se redescubrió su utilidad como tratamiento hipoglucemiante Se identificaron tres derivados de la guanidina: monoguanidinas galeginadiguanidinas sintalina y biguanidas, formadas por la unión de dos moléculas de guanidina y la eliminación de un radical amino.

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La sintalina se introdujo en Alemania en pero tuvo que abandonarse por sus efectos tóxicos. Entre y se introdujeron en el mercado las biguanidas fenformina, buformina y metformina y alcanzaron una gran popularidad Por tanto, de forma estricta no pueden considerarse agentes hipoglucemiantes ya que sólo disminuyen la glucemia algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1 los pacientes diabéticos.

Otros efectos comunicados son la mejoría de diversas variables hemorreológicas disminución de la agregabilidad plaquetaria, aumento de la deformidad eritrocitaria, descenso de la viscosidad sanguínea y un aumento la actividad fibrinolítica Puede administrarse dos o tres veces al día 23, Efectos indeseables y contraindicaciones.

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Los síntomas generalmente se manifiestan al iniciar el tratamiento y son transitorios. Se ha comunicado un trastorno en la absorción de la vitamina B 12 en here pacientes tratados durante períodos prolongados; no obstante, su repercusión clínica es escasa También se considera prudente retirar su administración de forma transitoria en caso de inyección de un contraste radiológico por el riesgo de insuficiencia renal aguda.

Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1 no existen estudios que demuestren capacidad teratógena ni que atraviese la placenta, no se recomienda su uso durante el embarazo ni en la lactancia.

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De esta forma se minimizan los efectos secundarios, en especial la diarrea y otros problemas digestivos, que son la principal causa de abandonos del tratamiento. Otra opción sería suspender el tratamiento con secretagogos y seguir el tratamiento con metformina e insulina A partir de mediados de los años noventa se desarrollaron derivados con un mejor perfil de seguridad: la troglitazona, la pioglitazona y la rosiglitazona Mecanismo de acción, indicaciones y eficacia clínica. No reducen los niveles de glucosa en los sujetos sanos o en algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1 diabéticos con clara insulinopenia, a menos que se administren en asociación con insulina Sin embargo, hay que tener en cuenta que, dado que su mecanismo de acción es a través de la activación de la transcripción génica, sus efectos metabólicos no se alcanzan en article source plenitud hasta transcurridas semanas después de iniciar el tratamiento Puede administrarse en una o dos tomas diarias sin tener importancia si se algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1 antes o después de las comidas Su acción hipoglucemiante es dependiente de la dosis y, en teoría, pueden utilizarse en monoterapia o combinados con secretagogos, metformina o insulina.

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Sin embargo, here Comisión Europea de Evaluación de Medicamentos, de momento, sólo ha aprobado su utilización clínica en combinación con metformina en pacientes obesos; o bien con SU en caso de que la metformina esté contraindicada o no se haya tolerado De hecho, la eficacia de las TZD es superior cuando se usan en combinación con SU o metformina que cuando se emplean en monoterapia.

Por algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 1, es lógico que tanto la combinación de TZD con metformina como con SU se haya demostrado muy eficaz 47, N Engl J Med.

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A pesar de que desde hace años se considera el tratamiento con metformina desde el momento del diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, en la mayoría de los casos no se logra un control glucémico bueno y sostenido sólo con este medicamento.

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Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares. Su principal indicación sería en combinación con metformina y un secretagogo en triple terapia o en pacientes con insuficiencia renal.

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No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos y un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos.

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En comparación con metformina, repaglinida consigue una disminución similar de HbA1c, pero con un aumento de peso mayor hasta 3 kg en tres meses. Son ventajosas para el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que algunas sulfonilureas glibenclamida.

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Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Se ha observado mejoría de la glucemia basal y especialmente de la posprandial, de la HbA1c y un efecto neutro sobre el peso.

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Los efectos secundarios son escasos y su tolerancia es buena. La incidencia de hipoglucemia es similar a la presentada con placebo.

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